個人情報の取扱に関する同意書
私（以下「申込者」）は、申込者の個人情報等に関し四谷メディカルクリニック（以下「クリニック」）において以下の取扱いをすることについて同意します。
第１条（個人情報等）
１ 個人情報等とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいい、要配慮個人情報を含みます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
（1）氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号、及び月収等属性情報（変更後の情報を含む）。
（2）運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報。
（3）個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
（4）裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
（5）特定の個人の身体的特徴を変換した指紋認証データ、顔認識データ等の本人認証情報。
（6）申込者の疾病名・身体的状況・生活習慣等の情報。
（7）クリニックに提供された申込者の病歴等（身体・知的・精神障害、健康診断・遺伝子検査結果、保健指導、診療・調剤情報など）をいいます。
第２条（関連する個人情報）
クリニックは、緊急連絡先及び後見人（親権者）等の申込者の関係者に関する個人情報等についても本条項に従って取り扱います。
第３条（個人情報の利用目的）
クリニックが取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
記
申込者に対する診察、健康管理、医療・介護等に関係するサービス（以下「本件サービス」）の提供・提供サービスの向上を目的（以下「利用目的」）
以上
第４条（個人情報のクリニックから第三者への提供）
１ クリニックは、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者又はその法定代理人（以下併せて「申込者等」という）の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
- 法令に基づく場合。
- 人、生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
- 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
- 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
２ 利用目的の範囲内で、本件サービスをお客様に提供するために、下記関係会社等と、お客様の個人情報等を共同利用します。
（1）共同して利用される個人データの項目
ア 氏名・住所・電話番号等
イ 身長・体重等
ウ 商品購入履歴等
エ 診察・処方歴等
オ 病歴等
カ その他クリニックが収集した申込者の情報
（2）共同して利用する者の範囲（関係会社等）
ア 株式会社メディカルサロン
所在：東京都新宿区四谷4-7白川ビル7F
イ 株式会社日本健康管理学研究所
所在：東京都新宿区四谷4-7白川ビル6F
ウ 一般社団法人日本健康教育振興協会
所在：東京都新宿区四谷4-7白川ビル6F
（3）利用する者の利用目的
利用目的の範囲内において、本件サービスをお客様に提供するために利用します。
（4）当該個人データの管理について責任を有する者
四谷メディカルクリニック
所在：東京都新宿区四谷4-7白川ビル2F
代表者：風本真吾
第５条（第三者の範囲）
以下の場合､個人情報等の提供を受ける者は､第三者に該当しないものとします。
- クリニックが第３条に定める利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについてはクリニックが責任を負います）。
- 合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。
- 特定の者との間で共同して利用される個人情報が当該特定の者に提供される場合であって、その旨並びに共同して利用される個人情報の項目、共同して利用する者の範囲、利用する者の利用目的及び当該個人情報の管理について責任を有する者の氏名又は名称について、あらかじめ、申込者等に通知し、又は申込者等が容易に知り得る状態に置いている場合。
- 第４条２に定める場合。
第６条（個人情報等の開示・訂正・利用停止等）
- クリニックは、申込者等から、当該申込者等が識別される個人情報等及び第三者提供にかかる記録の開示を求められたときは、申込者等に対し、遅滞なく、当該保有個人情報等を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、個人情報等の全部又は一部を開示することはありません。
- 申込者等又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
- クリニックの業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合等法令等で定められている場合。
- 法令等に違反することとなる場合。
- クリニックは、クリニックが保有する個人情報等の内容が事実でないことが判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という）します。
- クリニックは、利用目的の範囲を超えて個人情報等を利用している場合、個人情報等を不正に取得した場合、及び不正に第三者に提供した場合、申込者等の請求に応じて当該個人情報等の利用又は第三者への提供を停止（以下「利用停止等」という）します。ただし、当該個人情報等の利用停止等に多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、申込者等の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りではありません。
- 開示、訂正等、利用停止等をご希望の方は第１３条記載のお問合せ窓口までご連絡ください。
第７条（個人情報の正確性）
クリニックは、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、申込者等が入院に際してご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第８条（個人情報等の返却及び削除）
クリニックは、法令等に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報等及び個人情報等を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第９条（個人情報等の管理）
- クリニックは、その管理下にある個人情報等の紛失、誤用及び改変を防止するために、関係法令及びガイドライン（以下併せて「関係法令等」）に基づき、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
- クリニックは、関係法令等に基づき保有する個人情報等について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１０条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
クリニックは、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１１条（統計データの利用）
クリニックは、提供を受けた個人情報等をもとに、個人を特定できない匿名加工情報等の形式に加工した統計データ等を作成することがあります。クリニックは、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１２条（個人情報管理責任者）
四谷メディカルクリニック 院長 風本真吾
第１３条（問い合わせ窓口）
個人情報等に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問い合わせにつきましては、以下の問い合わせ窓口までご連絡ください。
四谷メディカルクリニック
所在：東京都新宿区四谷4-7白川ビル2F
電話番号：０３－３２２５－１５１５
受付時間：火曜日から金曜日の10時から17時